捍卫基金安全须双向奔赴

转自：健康报

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医疗保障制度的根本和生命线，也是医疗机构可持续发展的有力支撑和补充。在医保基金使用过程中，医疗机构的自我管理具有重要意义，要不断夯实医疗机构在医保基金管理中的主体责任，实现医疗机构与医保部门的“双向奔赴”。

建立完善的医保合规管理制度，是医疗机构履行医保基金管理责任的具体表现。

医疗行业具有专业性强、信息不对称等特点，诊疗过程中存在逆向选择和诱导需求等不规范行为的风险，进而伴随出现违规违法使用医保基金甚至欺诈骗保的行为，威胁医保基金安全。因此，医疗机构建立完善医保合规管理制度，加强医保基金使用的自我约束和自我管理，主动防范各种违规违法行为的发生，是维护医保基金安全和医保制度高效运行的重要保障。

其次，不规范的诊疗行为在危害医保基金安全的还加重居民看病负担，加剧看病难、看病贵等问题。医疗机构建立完善医保合规管理制度，有利于居民用较短的时间、花较少的钱看病，在费用和疗效两方面更有效地践行“病有所医”，是让医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能的重要举措。

医疗服务属于公共产品范畴，不适用市场调节和交换原则。医保基金不仅可以通过战略购买的方式为参保人员支付医药费用，捍卫基金安全须双向奔赴使医保基金转化为医疗机构的事业收入，为医疗机构的发展提供持续稳定的资金支撑；而且可以通过择优确定定点服务机构，有效均衡资源配置和市场供应，形成外部制衡，促进医疗服务的整体优化。医疗机构建立完善医保合规管理制度，能够有效提高自身在战略购买和定点认定中的竞争力，实现高质量发展。

为充分发挥医保基金战略购买作用和资源配置杠杆作用，医保部门在引导医疗机构建立完善医保合规管理制度方面，要突出发挥好3个导向作用。

坚持问题导向。要进一步加大医保法规、具体政策的宣讲培训力度，切实提高医疗机构和医务人员对管好用好医保基金重要性、紧迫性的认识，使其知晓各种违规违法行为的具体情形、环节、表现，明白什么行为是错的、错在哪里、怎样做才对，最大限度地避免违规违法行为的发生。

坚持治理导向。针对实际工作中高频发生的违规违法行为，以及医保支付方式改革中医疗机构可能出现的异常诊疗行为，医保部门应从顶层制度设计、支付政策制定、结算清算管理等全过程扎牢篱笆、堵塞漏洞、织密网格，努力构建起制度上不能骗、政策上不敢骗、结果上不想骗的医保治理新格局。

坚持发展导向。医保部门要以提高医疗服务能力和水平为己任，持续发挥医保基金杠杆导向作用，落实各种正向激励措施，细化具体结算办法，积极探索质价挂钩的战略购买路径；要深化医保支付方式改革，加快建立以按DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）支付方式为核心的新型多元复合的医保支付体系，更加突出医保基金科学调节医疗服务行为和推动医改深化的基础性作用，促进医疗机构高质量发展。

近年来，山东省日照市医保局从制度建设、技术支撑、闭环管理3个层面，积极引导医疗机构建立完善医保合规管理制度，推动医疗机构加强自我管理、激发内生动力、增强行业自律、规范诊疗行为，真正实现源头治理。

在制度建设层面，日照市优化医保服务协议，在国家、省级协议条款基础上，增加结算数据核对、材料报送要求等本地化条款；设置24项绩效考核指标，考核结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，实现医疗机构自我管理和医保协议管理的有机融合。持续开展病历和结算清单质控活动，以提高医疗机构病历书写、首页填写、结算清单填报质量水平为切口，引导医疗机构建立集业务培训、病案检查、优秀病历评选和病案信息化校验等于一体的院内质控体系，推动医疗机构运行模式从粗放式增收转向成本核算与管控增效。建立运行监测分析机制，向医疗机构公开收支结余、可支付月数等医保基金运行数据，对全市各就医类型的人次人头比、报销比例等指标进行横向、纵向比较，建立月通报、季分析、年总结工作机制，提高医疗机构精准使用监测数据的能力。

在技术支撑层面，日照市强化智能预警应用，完善医疗机构事前多重预警功能，实施对医生医嘱处方、护士医疗计费的“双提醒”，实施上传结算单据前的预审预警，有效减少各类违规行为的发生。结算清单上传后，医保信息系统实时反馈其是否通过校验以及未通过原因，并允许医疗机构在规定时间内多次修改后上传。建立特殊病例无法在规定时间内上传结算清单的特别处理机制，提醒医疗机构及时发现和改正错误。开展医保药品追溯码信息采集试点工作，充分利用药品追溯码唯一性、普遍性的特点，通过采集医疗机构的医保药品追溯码信息，建立重码数据比对、筛查、稽核信息系统和工作机制，从源头上阻断医保药品虚假销售、二次回流、倒买倒卖、重复报销、串换销售等欺诈骗保行为路径。

在闭环管理层面，日照市开展数据精准筛查，建立数据筛查规则库，由原来按比例抽查变为精准、点穴式全覆盖检查。开发连续出入院检测模块，精准锁定重复住院、分解住院等问题病例，经人工复审、确认后，在月结算拨款时完成医保基金扣拨。建立专项稽核机制，每季度开展病案质量检查，经大数据初步筛查后，对疑点病例进行专项稽核，重点查处诊断编码及入组错误、例均费用变化幅度较大等情况。推行部门联合检查，联合卫生健康、市场监管等部门对全市定点医药机构开展双随机、一公开检查，主动与公安部门对接开展线索核查，联合检察院、公安、财政等部门加大对医疗机构分解住院、挂床住院，以及串换药品、医用耗材、诊疗项目等常见违规问题的整治力度。建立联合惩戒机制，确保将违约违规违法问题处理到位。